InschrijvingWijziging adres-, contact-, artsgegevensUitschrijving
Geslacht: ManVrouw
Geboortedatum*
Medicatieoverdracht Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? JaNee
Geeft u toestemming voor uitwisseling van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners ten behoeve van uw behandeling? JaNee
Mogen wij eventuele labwaarden opvragen om medicatiebewaking mogelijk te maken? (Bv nierfunctie etc.) JaNee